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FISIOLOGIA. / CARDIOVASCULAR. / CIRCULACIÓN VENOSA
CIRCULACIÓN VENOSA
Anatómicamente el sistema venoso se extiende desde los capilares hasta la aurícula derecha.
Por sus característica estructurales son vasos de baja resistencia y alta compliancia, que los convierten en un sistema de almacenamiento sanguíneo frente a cambios de presión, lo que supone una velocidad muy baja en el flujo de retorno, por lo que requiere de la participación de diversos mecanismos fisiológicos que faciliten dicho retorno. (Figura 1)
CIRCULACIÓN VENOSA
ES UN SISTEMA DE VASOS DISEÑADO PARA RECOGER LA SANGRE DESOXIGENADA PRODUCIDA EN EL ORGANISMO. SALIENDO DE LOS TEJIDOS, VA AUMENTANDO SU DIÁMETRO HASTA LLEGAR AL VENTRÍCULO DERECHO Y DE AHÍ A LOS PULMONES PARA ARTERIALIZARSE. TAMBIÉN EN ESE CAMINO VAN CAMBIANDO SUS PROPIEDADES ELÁSTICAS Y CONTRÁCTILES, QUE DEFINEN SU FUNCIÓN EN CADA SEGMENTO. PRESENTAN VÁLVULAS UNIDIRECCIONALES.
OBJETIVOS
- Describir las características funcionales del sistema venoso. Explicar el papel funcional de las válvulas venosas y de la distensibilidad de las venas.
- Describir las técnicas de medida de la presión venosa central y sus valores fisiológicos.
- Describir los factores que determinan el flujo de sangre desde las vénulas al corazón.
- Interpretar las diferentes partes de las curvas de retorno venoso: definir la presión promedio y conocer su significado y valor.
- Describir los factores que pueden afectar a la presión promedio de llenado.
- Definir el retorno venoso y explicar los factores que determinan su cuantía.
- Describir el papel de la presión en la aurícula derecha, en el equilibrio entre el retorno venoso y el gasto cardíaco.
- Explicar cómo se modifica la presión venosa central por cambios en la resistencia al retorno venoso, en el volumen sanguíneo o en la tensión de la pared vascular.
MORFOLOGÍA FUNCIONAL
1. Red venosa ampliamente ramificada con plexos venosos, (cutáneo y pélvico). Permite la supresión de una gran parte venosa, sin alteraciones circulatorias.
2. Tres paredes poco definidas (íntima, media y adventicia), con mayor definición de la adventicia.
3. Músculo liso escaso, presente a partir de venas mayores de 5 mm de diámetro.
4. Escasa respuesta miogénica.
5. Válvulas venosas que direccionan el flujo hacia la aurícula derecha y evitan el reflujo por la gravedad. Disminuyen con la edad (70 años cae un 70%). Importantes en las extremidades inferiores.
6. Inervación simpática venoconstrictora (alfa -adrenérgica), principalmente en piel, mucosas, renal y esplácnica. Nada en m. esquelético.
7. Factores venoconstrictores: 5-hidroxitriptamina; histamina y disminución de la Tª.
8. Factores venodilatadores: aumento de la Tª.
9. Presentan un diámetro > que en la sección arterial correspondiente.
HEMODINÁMICA VENOSA
EL SISTEMA VENOSO SE CARACTERIZA POR SU ALTA DISTENSIBILIDAD, BAJA PRESIÓN Y FLUJO Y ALTA CAPACIDAD. DISTENSIBILIDAD VENOSA. Tienen ALTA DISTENSIBILIDAD, BAJA ELASTICIDAD Y BAJA CONTRACTILIDAD. (No recuperan del todo su estado inicial). La compliancia es 25 veces mayor que en las arterias. (Significa que para un cambio en una unidad de volumen la presión cambiaría en 25 mm Hg en la circulación arterial, mientras que en la venosa sería sólo de 1 mm Hg. O viceversa, para un cambio de una unidad de presión, el volumen venoso aumentaría en 25 ml y en el arterial en 1 ml). Al ser vasos con poca túnica media, son más sensibles a los cambios de presión transmural, lo que supone que cuando la presión exterior es mayor que la interna estos vasos se encuentren obliterados, fenómeno que normalmente no ocurre en las arterias.
Por esta razón, si nos fijamos en la curva (Figura 4), observaremos como a regímenes de baja presión, donde la presión interna es menor que la exterior, el vaso venoso se encuentra obliterado (presión de cierre), adoptando un perfil de corte en forma elíptica, por cuyos extremos puede pasar un fino hilo de sangre. A medida que aumenta la presión interna, el perfil se va haciendo más circular, donde mínimos cambios de presión ocasionan importantes incrementos en la capacidad del vaso. En esta región de la curva no ha habido cambios en el radio del vaso y por tanto de distensibilidad, solo cambios en la forma del mismo.
Alcanzado el perfil circular comienza a distenderse la pared a medida que cambia la presión, observándose un cambio en la pendiente de la curva que indica un incremento progresivo de la rigidez venosa. En estas circunstancias se van necesitando mayores cambios de presión para poder obtener pequeños cambios de volumen. En esta región de la curva los cambios de volumen se deben a cambios en el radio del vaso.
La distensibilidad varía con la temperatura (Figura 5).
FLUJO VENOSO
La velocidad del flujo venoso va creciendo a medida que va decreciendo el área total de la sección transversal de los vasos venosos (figura 6). De esta forma en las grandes venas la velocidad del flujo es alta aunque solo alcanza 1/4 de la obtenida en la arteria correspondiente. La velocidad media del flujo en la vena cava está entre 10 y 16 cm/seg y puede llegar hasta un máximo de 50 cm/seg.
El flujo se establece gracias al gradiente de presión existente entre la ventrículo izquierdo y la aurícula derecha, aproximadamente unos 90 mmHg. Por esta razón el efecto de la gravedad en la posición ortostática, no influye sobre la velocidad del flujo ya que las presiones generadas por la gravedad en el lado venoso, son iguales a las generadas en el arterial pero de signo contrario por lo que se anulan.
De todas formas el flujo venoso es muy lento por lo que el retorno venoso se ayuda de una serie de mecanismos fisiológicos que facilitan el flujo hacia el corazón.
PRESIÓN VENOSA
La presión venosa central, corresponde a los grandes vasos venosos que comunican con la aurícula derecha y se encuentran dentro de la caja torácica (figura 7), por lo que el valor de dicha presión oscila con los cambios de presión intratorácica producidos por el ciclo respiratorio y por la actividad cíclica cardíaca. Realmente se puede decir que la presión venosa central es la presión de la aurícula derecha. Su valor medio se puede cifrar en 4,6 mmHg, dado que durante la espiración este valor puede alcanzar un valor de 6 mmHg y durante la inspiración bajar a 2 mmHg.
La presión venosa periférica, corresponde a los vasos de menor calibre, con un valor inicial de unos 15 mmHg, que representa el valor medio de la presión sanguínea a la salida de los capilares. En regiones intermedias la presión está en unos 4 a 7 mmHg por encima de la presión auricular derecha. Esta caída de presión se debe a la alta distensibilidad venosa. Sin embargo hay zonas donde la resistecia local puede aumentar, normalmente por compresión de dichos vasos (región abdominal, tórax, brazos, cuello, etc.), determinando valores de presión algo mayores.
Cuando aumenta la presión auricular derecha, se produce un incremento en la presión venosa de las grandes venas, pero la presión venosa periférica tarda un tiempo en reflejar dicho aumento, debido a que parte de esa presión se utiliza para llenar las venas que normalmente se encuentran colapsadas.
PRESIÓN VENOSA Y GRAVEDAD
El valor de la presión en cualquier punto del sistema venoso depende de la fuerza de la gravedad, por lo que en la posición ortostática varía de acuerdo con la distancia al corazón, tomado éste como nivel de referencia. (Figura 8)
El nivel de referencia debería ser el plano hidrostático de indiferencia, plano vascular donde la presión no se modifica por el cambio de la postura, situándose a unos 5 a 10 cm por debajo del diafragma. No obstante, para las arterias y venas se considera al corazón como nivel de referencia, por ser éste el punto activo de presión. Para las venas el punto de referencia de presión es la válvula tricúspide.
En la posición ortostática los valores de la presión venosa se incrementan considerablemente a medida que nos alejamos por debajo del corazón. Este incremento de presión hidrostática y la alta compliancia del sistema venoso, se traduce en distensión e incremento del volumen de sangre almacenado. A la altura de los tobillos el peso de la sangre venosa es tan elevado que debería impedirse el retorno venoso por estancamiento de la misma. Normalmente esto no ocurre, porque existen mecanismos que lo evitan, como son el propio soporte de los tejidos que rodean a las venas y el músculo liso de éstas; la extensa comunicación venosa en los tejidos, el tono vasomotor venoso (venomotor), las válvulas venosas y otros factores que favorecen el retorno venoso.
Por encima del corazón se hace subatmosférica (negativa). Dentro del cráneo, por ser una estructura cerrada, no se afecta. Pero fuera sí (peligro al realizar una craneotomía, pues la exposición a la presión atmosférica, provoca un efecto de succión generando una embolia gaseosa). Si levantamos el brazo por encima del corazón, se aprecian los surcos venosos provocados por la mayor presión atmosférica (colapso venoso). Si bajamos el brazo lentamente, se hinchan progresivamente las venas, por la presión venosa y el peso de la sangre.
MEDIDA DE LA PRESIÓN VENOSA Figura 9.
a) Directamente, mediante un catéter insertado en vena central, para la presión venosa central. Para la periférica, insertar una aguja en el brazo a la altura del corazón, unida a un manómetro que contiene solución salina estéril. Los valores obtenidos se convierten en mm Hg, dividiéndolos por 13,6.
b) Indirectamente, observando la altura a la que se distienden las venas yugulares externas cuando el sujeto yace con la cabeza ligeramente por encima del corazón. La distancia vertical entre la aurícula derecha y el sitio donde la yugular se colapsa, mide la presión venosa en mm de sangre.
PULSO VENOSO
En las vénulas el flujo es uniforme y por tanto no existe pulsatividad que se refleje en la pared venosa. Sin embargo en las venas cercanas al corazón si se refleja la actividad de éste (figura 10). Así con sistemas apropiados de medida (fotoeléctrico, transductores de presión) se puede obtener la onda de pulso, donde se refleja un pico a: correspondiente a la contracción auricular. Un pico c: correspondiente a la protusión de la válvula tricúspide hacia el interior de la aurícula. Luego aparece un valle x debido a la caída del plano valvular hacia el ápex durante la eyección ventricular; posteriormente una elevación v, debida a la relajación isovolumétrica ventricular que coincide con un incremento de la presión auricular por estar cerradas las válvulas, y finalmente una depresión y debida al llenado ventricular.
VOLUMEN VENOSO
El 75% del volumen sanguíneo se encuentra en la circulación venosa. De éste el 50% está en las vénulas. (Figura 11)
RETORNO VENOSO
El retorno venoso tiene como misión aportar a la aurícula derecha el mismo volumen de sangre puesto en circulación en cada sístole ventricular. Para ello el retorno venoso se ayuda de una serie de mecanismos fisiológicos que favorecen un flujo de sangre adecuado hacia la aurícula derecha.
Los mecanismos principales que intervienen son:
– Acción propulsora del corazón
– La succión cardíaca intrínseca
– La bomba toraco-abdominal (succión torácica)
– La aspiración cardíaca extrínseca
– La actividad del músculo esquelético (bomba muscular)
– El tono vasomotor venoso
– Las válvulas venosas
– La expansión sistólica arterial
ACCIÓN PROPULSORA DEL CORAZÓN
La presión que se puede medir en las vénulas no es más que la transmisión, a través del sistema capilar, de la presión creada por el corazón en el sistema arterial.
La acción bombeante del ventrículo izquierdo crea la presión suficiente, en el origen venoso, como para asegurar la circulación de la sangre hacia la aurícula derecha.
Su importancia funcional se pone de manifiesto en la siguiente experiencia:
Se coge un perro curarizado (para evitar el efecto de la musculatura esquelética) y con el tórax abierto (para evitar la depresión intratorácica) pero con respiración artificial. En él se observa como el retorno venoso es satisfactorio.
Si paramos el corazón mediante un estímulo del neumogástrico, observamos como se para el retorno venoso (realmente se observa cierto flujo venoso durante unos segundos, debido a la retracción elástica del sistema arterial), volviendo a restablecerse cuando reanudamos la actividad cardíaca.
No hay que olvidar que esta es la principal causa del retorno venoso a la aurícula derecha.
SUCCIÓN CARDIÁCA INTRÍNSECA
Debido a la baja presión intraventricular alcanzada durante la diástole, cuando la válvula auriculo-ventricular se abre se crea un efecto de succión ventricular que atrae la sangre contenida en los vasos venosos que nutren a las respectivas aurículas. (Figura 12)
BOMBA TORÁCICO ABDOMINAL
La ubicación de las grandes venas y el corazón en el interior del tórax, supone que dichas estructuras se encuentren sometidas al vaivén de las presiones torácicas durante el ciclo respiratorio. (Ver animación)
La presión intratorácica no tiene un valor constante, al final de la espiración normal (situación de equilibrio respiratorio) es de -7 cm H2O; sin embargo durante la inspiración alcanza valores de -12 a -14 cm H2O e incluso de – 20 cm H2O en inspiraciones forzadas, por tanto la acción aspirante de este sistema es variable según el tipo de respiración que realicemos. Además como consecuencia del desplazamiento diafragmático que acompaña a la inspiración se produce un incremento de presión intraabdominal que favorece aún más el retorno venoso, de ahí el nombre de bomba toráco-abdominal.
Una forma de poner en evidencia este efecto es durante la maniobra de Valsalva consistente en una espiración forzada a glotis cerrada tras una inspiración profunda. En estas condiciones la presión torácica se hace positiva y superior a la presión venosa, por lo que se interrumpe la misma observándose como las venas de la cara y cuello se congestionan.
ASPIRACIÓN EXTRÍNSECA DEL CORAZÓN
Durante la sístole (figura 13), el volumen del corazón disminuye en una cuantía determinada por el volumen sistólico. Esto ocurre en ambos ventrículos, sin embargo la sangre procedente del ventrículo derecho va a la circulación pulmonar que se encuentra dentro del tórax, mientras que la sangre procedente del ventrículo izquierdo pasa al sistema arterial que queda fuera del tórax. Este volumen de sangre que deja el tórax hace que la presión intratorácica disminuya (al ser una cavidad cerrada) por lo que se suma a la depresión existente en el tórax, que se acentúa durante la inspiración. No obstante este efecto es muy ligero y por tanto poco importante en el conjunto de mecanismos que favorecen el retorno venoso, sin embargo no hay que olvidar su existencia.
BOMBA MÚSCULO ESQUELÉTICA
Desde hace tiempo se sabe que las contracciones rítmicas del músculo esquelético (en las extremidades inferiores) ejercen un efecto muy favorable sobre el retorno venoso. (Ver animación).
Cuando el músculo se contrae desarrolla una presión importante entre sus fibras, comprimiendo los vasos que contiene y vaciándolos de sangre. Al nivel de los capilares, la sangre circula hacia las vénulas, ya que en ellas la presión es inferior a la que existe en las arteriolas. La contracción rítmica del músculo esquelético actuaría sobre el flujo venoso de igual forma que lo hace la sístole ventricular sobre la sangre contenida en su cavidad.
En las venas de mayor calibre ubicadas entre los haces musculares, la actividad muscular supone un incremento de la presión intravascular venosa, por compresión, que favorece su vaciamiento y direccionamiento hacia la aurícula gracias a la existencia de las válvulas venosas características de dichos vasos, las cuales sólo se abren en dirección auricular, evitando el reflujo sanguíneo cuando disminuye la presión venosa al relajarse el músculo.
TONO VENOMOTOR
Todos los vasos de la circulación, excepto los capilares, presentan un estado de contracción muscular basal denominado tono vasomotor (figura 14), consecuencia de la integración de las propiedades electrofisiológicas de las células musculares y el influjo neurohormonal y metabólico que rodea a dicho músculo. Este tono vasomotor no es igual para todos lo vasos, por ejemplo, los vasos cutáneos tienen un tono inferior al de los vasos musculares. Las venas con músculo liso también presentan un tono venomotor que está regulado por el sistema nervioso simpático.
VÁLVULAS VENOSAS
La presencia de las válvulas venosas evita que la sangre propulsada por los diferentes mecanismos diseñados, refluya. Con la edad y la temperatura pierden funcionalidad.
EXPANSIÓN SISTÓLICA ARTERIAL
Cuando un órgano se halla contenido dentro de una envoltura inextensible (cerebro, ojo, etc.), no puede aumentar de volumen durante el aumento sistólico de la presión arterial (ver animación). Esto hace que las venas contenidas en dichos órganos sean exprimidas de su contenido en cada sístole cardíaca. Este mismo fenómeno se observa en las vaínas vasculares, donde las venas discurren junto a las arterias, rodeadas de una trama conectiva que las aprieta. Cada expansión sistólica de la arteria supone la compresión de la vena adyacente, la cual gracias a las válvulas, determina que el flujo contenido sea empujado en dirección a la aurícula.
ENLACES DEL TEMA EN LA WEB
Pulsos periféricos y tensión arterial.
Venas (MedlinePlus).
WILLIAM HARVEY (1578-1657).
VIDEOS EN YOUTUBE
Sistema venoso.
Trombosis venosa profunda.
Fisiología del Retorno Venoso – Dr Juan Gerardo Esponda Prado.
PATOLOGÍAS
Patologías del sistema cardiovascular.
Fitoterapia vascular.
Malformaciones arteriovenosas (MedlinePlus).
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